The Champion

The Champion
Always Happy

Rabu, 12 Juni 2013


PANITIA PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU ( PPDB)

SMAS ATTAQWA 03 SUKAWANGI
FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU
TAHUN PELAJARAN 2013 / 2014
No.Urut : _______

















I. IDENTITAS SISWA






1 Nama Lengkap : _________________________________________________
2 No.NISN : _________________________________________________
3 Jenis Kelamin : _________________________________________________
4 Tempat Tgl Lahir : _________________________________________________
5 Agama
: _________________________________________________
6 Anak Ke
: _________________________________________________
7 Status dalam Keluarga : _________________________________________________
8 Alamat Rumah : _________________________________________________



: _________________________________________________
9 Diterima disekolah ini







a. Di Kelas : _________________________________________________

b. Pada tanggal : _________________________________________________

c. Surat pindah : _________________________________________________
10 Asal Sekolah







a. Nama Sekolah : _________________________________________________

b. Alamat Sekolah : _________________________________________________

c. No.Ijazah/STTB : _________________________________________________

d. Tahun Lulus : _________________________________________________

e. No. SKHUN : _________________________________________________










II. IDENTITAS ORANG TUA















11 Nama Orang Tua







a. Ayah
: _________________________________________________

b. Ibu
: _________________________________________________
12 Pekerjaan Orang Tua







a. Ayah
: _________________________________________________

b. Ibu
: _________________________________________________
13 Pendidikan Orang Tua







a. Ayah
: _________________________________________________

b. Ibu
: _________________________________________________
14 Alamat Orang Tua







a. Ayah
: _________________________________________________

b. Ibu
: _________________________________________________
15 No.Telp/Hp : _________________________________________________










III. IDENTITAS WALI 
















16 Nama Wali : _________________________________________________
17 Pekerjaan Wali : _________________________________________________
18 Pendidikan Wali : _________________________________________________
19 Alamat Wali : _________________________________________________



: _________________________________________________
20 No.Telp/Hp : _________________________________________________


























Bekasi, …………………2013

Pendaftar,


Penerima,
































____________________

_____________________






NIP.


Keterangan ;







1. Melampirkan Foto copy Ijazah  ( 2 Lembar )





2. Melampirkan Foto copy Kartu NISN





3. Melampirkan Foto copy Akte / Kenal Lahir





4. Melampirkan SKHUN SMP/MTs






5. Pas Photo Ukuran 2x3 dan 3x4  ( 2 Lembar )





Tidak ada komentar:

Poskan Komentar